腹腔镜手术,就是我们常说的“打孔”手术。腹腔镜在外科领域具备三个特点:可以用腹腔镜来诊断、治疗同时有微创的特点。腹腔镜几乎无孔不入,95%以上的腹部及盆腔各脏器的手术均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内,腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器,其表面发生的各种病变均可以清晰可见,并通过电脑保存所见的影像。3D腹腔镜系统是利用偏振光原理,实时产生立体图像,使术者操作器械时有了立体方位感觉,如亲临其境,施术者更得心应手。 与传统2D腹腔镜比较,3D腹腔镜具有许多优点:1、传统腹腔镜图像为二维平面,没有立体感,而3D腹腔镜能获得高清的三维立体图像,还原真实视觉三维立体术野,利于病变部位辨识,并进行精确地切除与重建,最大限度减少血管神经损伤、出血等并发症;2、传统腹腔镜的平面图像,无法感知器官组织间的纵深关系;而立体的三维图像使术者清晰地分辨手术视野深度,清楚辨认组织层次,便于组织的精细分离,特别是血管的分离及淋明显缩短,以完成更复杂的外科手术。 我们一般看过3D电影,3D手术和电影相似,使我们有亲临其中之感。我们科应用美国维京3D腔镜,完成胃肠肿瘤达300例,创伤小,恢复快,领导腔镜手术新潮流。。。
河南中医学院2013 届硕士研究生学位论文 胃肠道外间质瘤临床特征及预后因素分析 研究生姓名: 高业博 导 师: 谢建国 教授 指导组成员: 刘怀民 教授 张翥 教授 张照兰 教授 学科、专业: 中西医结合临床 所属院、系: 第一临床医学院 中国q郑州 2013 年3 月30日 硕士学位论文 原创性声明: 本人所呈交的硕士学位论文,是在导师谢建国教授的指导下,独立进行科学 研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外,论文中不包含任 何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的 个人和集体,均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律 结果由本人承担。 特此声明。 论文作者(签名): 年 月 日 硕士学位论文使用授权声明 本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定,同 意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版,允许论 文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或部分内容编入有 关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文(注: 保密论文在解密后适用本授权声明)。 特此声明。 论文作者(签名):高业博 导 师(签名):谢建国 2013 年 3月30 日
题 名】影响胃神经内分泌癌预后因素的分析【作 者】寇玉 高业博 付强 谢建国【机 构】河南中医学院第一附属医院普外科 郑州450000 河南省肿瘤医院普外科六病区【刊 名】《临床肿瘤学杂志》2012年 第10期 915-918页 共4页【关键词】胃肿瘤 神经内分泌癌 肿瘤分期 预后【文 摘】目的探讨影响胃神经内分泌癌患者预后的因素。方法回顾性分析2006年5月至2011年7月38例经手术切除、病理学检查证实为胃神经内分泌癌患者的临床病理资料和随访情况。单因素生存分析用Kaplan—Meier法,预后多因素分析用Cox风险比例模型。结果38例患者均获得随访,中位生存时间为25个月,1、3和5年生存率分别为71.1%、26.3%和15.8%。单因素和多因素分析均显示,病理分期、肿瘤最大直径和手术方式是影响胃神经内分泌癌预后的独立因素,而性别、年龄与预后无关。结论病理分期、肿瘤直径和手术方式是胃神经内分泌癌的预后影响因素。早期诊断和根治性手术有助于提高患者的术后生存率。
一、 胃癌治疗的要遵照原则,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。 1.早期:内镜粘膜剥离术(ESD):(1)肿瘤无溃疡发生的分化型粘膜内癌,不论病变大小;(2)直径小于3cm合并溃疡分化型粘膜内癌;(3)无溃疡发生、无淋巴结转移小于3cm分化型sm1癌;(4)无溃疡发生直径小于2cm低分化粘膜内癌。术后无需辅助放疗或化疗。 2.局部进展期胃癌或伴淋巴结转移早期胃癌:采取以手术为主的综合治疗。根据侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。 3.复发/转移性胃癌:应采取综合治疗手段,姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等,同时也应积极给予止痛、支架置入、营养支持等支持治疗。 手术切除是胃癌目前治愈胃癌的唯一方法。手术分根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术等。 腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。 二、术式及适应证。(1)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a(2)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。(3)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。 规范是每个有道德有良心的医生生命和根本,没有规范医生等同屠夫,甚至如同侩子手。n解剖 — 优美手术的基础 n 精细 — 手术成功的关键 n 熟练 — 手术艺术的升华 n 器械 — 术者战斗的武器 规范 — 手术治疗的根本
进展期胃癌治疗后的5 年生存率一般在20%~50%,死亡率仅次于肺癌、肝癌。胃癌外科已经初步达成共识:单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治,即便行扩大切除和淋巴结清扫范围,仍是如此。因此积极寻求可能根治肿瘤的手段和提高手术切除率,尤其是根治性切除率成为改善胃癌病人预后的目标。近年来,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)或称为术前化疗(preoperative chemotherapy)在胃癌患者中的应用逐渐成为治疗进展期胃癌的希望及研究热点。 新辅助化疗问世:手术切除是唯一可能根治胃癌的手段,限于病变较早的Ⅰ期胃癌,术后5 年生存率可达85%~95%。我国胃癌患者中仅占10%~11.5%为早期胃癌。进展期胃癌术后的5 年生存率一般为30%~50%,多不超过60%。已经初步达成了共识,即单纯外科手术无法达到生物学意义上根治,包括扩大切除和淋巴结清扫范围。因此,积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高根治性切除率成为改善胃癌预后。术前采用某些措施使进展期胃癌病变缩小,减少肿瘤以及所属淋巴结对于周围脏器的侵犯,是一个努力的方向,也是新辅助化疗出现的初衷。新辅助化疗理论依据:(1)手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长;(2)肿瘤周围组织在术后血流改变影响化疗药浓度及效果;(3)可以达到降期的目的以提高手术切除率;(4)减少术中播散可能性,降低肿瘤细胞活性;(5)消除潜在的微转移灶,降低术后转移复发的可能;(6)术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率;(7)新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的患者,部分生物学行为差的胃癌进展迅速,辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移;(8)通过术前辅助化疗了解肿瘤对治疗的反应确定患者术后是否需要继续治疗。目前公认的胃癌新辅助治疗应用原则为可能根治性切除的局部进展期癌,目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。意义:(1)通过术前化疗可以不同程度减轻肿瘤负荷,减轻组织反应性水肿,使肿瘤缩小,使临床分期降低。(2)提高治愈性手术切除率,降低复发率;(3)控制术前存在的微小癌灶及亚临床灶,抑制由于手术作用引发的肿瘤增殖刺激,并对微小病灶有一定的杀伤作用;(4)控制医源性转移,在肿瘤病灶的血管供应及淋巴管被损伤之前,给药化疗,容易使肿瘤局部达到有效的浓度,起到高剂量杀伤作用;(5)获得肿瘤的体内药敏资料,为术后判定或选择辅助化疗方案提供依据;(6) 早期化疗可以防止远处转移;(7)对肿瘤迅速进展者免于不必要的手术。新辅助化疗手术时机的选择:新辅助化疗的意义是以对具有根治性切除的病例谋求改善预后为目的,另一种是对不能根治性切除的病例谋求根治性切除。手术时机的前提临床确切的分期。主要依赖影像学的方法,如CT,MRI.。同时应把药物,方案毒性疗效和组织学影响一起考虑。术前14天应满足白细胞和血小板正常。手术是治疗胃癌的唯一有效的方法。但是医生要根据病人的利益选择手术方案,而不是一味手术而手术。一定要打破单纯手术的观点,有效地延长病人的生命,达到治愈病人。
目前,影响人类健康的因素主要除心脑血管病外,癌症是最为凶险的祸首。国人死因1/4是癌症,癌症死因的1/4是胃癌。在消化系统恶性肿瘤死亡病例中,约半数死于胃癌。胃癌全球每年新发100余万例。我国占42%,而死亡约80万,中国占35%左右,可见我国是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一。其发病率随着年龄的增加而显著升高,高峰年龄在50岁~80岁,但已逐年呈现年轻化趋势,胃癌中19~35岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。我国胃癌高发区为山东、河南、辽宁、福建、甘肃、青海、宁夏、吉林、江苏、上海等地。有朋友问胃癌治疗效果怎样?其实胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关,早期胃癌经足够的治疗后90 %以上患者能生存5年以上或治愈,而很晚期胃癌患者治疗后5年生存率不足5 %。因此,早发现是改善疗效、提高生存率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占10%以下,日本约60%,差距很大;主要因为日本坚持定期胃镜检查,我国患者多因不适就诊,而胃癌患者大多数到了中晚期才有症状。因此,对胃癌高危人群定期胃镜等检查是发现早期胃癌的有效手段。高危人指患胃癌的危险性较高的人群:1、患有癌前病变:癌前病变指有癌变倾向的良性疾病,如:(1)慢性萎缩性胃炎,癌变率可达10%;(2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;(3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃部分切除者,残胃癌变率可达0.3%-10%;(5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型: ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;②胃间变则癌变机会多;③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品,喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素。4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、孤独、抑郁、厌恶、自责、罪恶感。6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显升高。7、地质、水质含有害物质:地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区,水中Ca/SO4比值小,而镍、硒和钴含量高。硒和钴也可引起胃损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。早期胃癌:早期胃癌70%以上毫无症状,有症状者一般不典型,上腹轻度不适是最常见的初发症状,与消化不良或胃炎相似。进展期胃癌:既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛;或既往有胃溃疡病史,近期上腹痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状,有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门,可感到进食不通畅;若癌灶位于幽门,出现梗阻时,病人可呕吐出腐败的隔夜食物。食欲减退,消瘦乏力:据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力,有40%-60%的患者因消瘦而就医。消化道出血:呕血(10%)、黑便(35%)及持续大便潜血(60-80%)(量少,肉眼看无血但化验可发现)阳性。 对胃癌高危人群定期体检,一旦出现不明的上腹不适或疼痛,有嗳气、返酸、呕吐及时检查。
E-钙黏附素(epithelialcadherin,E-Cd)又称上皮钙黏附素,属钙黏附素超家族经典亚族成员,它的表达程度与活性状态直接影响肿瘤细胞的脱离和再附着[1],本文通过检测20例正常人,20例胃癌术后患者和80例胃癌患者治疗前、后的血清中可溶性E-CD(sE-Cd),同时测定血清中CEA和CA19-9水平,分析sE-Cd在正常人、胃癌患者治疗前和治疗后变化规律,评价sE-Cd与胃癌病理特点的关系和对临床的指导作用。1 对象与方法1.1对象 胃癌80例,所有病例通过胃镜检查及术前病理确诊,术后病理进一步证实。其中Ⅰ期~Ⅱ期患者29例(36.3%),Ⅲ~Ⅳ期51例(63.8%),贲门胃体部34例(42.5%),胃窦及胃小弯46例(57.5%)。术前检查均未发现明显心、肝、肺、肾等重要脏器的器质性病变,术前和术后2w未行放疗、化疗或生物治疗。胃癌术后复发患者20例,其中在8个月至1年7例(35%),1年至2.5年复发13例(65%)。另择20名健康人员作为对照组。所有被检者年龄在83-31岁之间,男女比为2:1,各组间的年龄均数均无显著性差异(P >0.05)。1.2 方法:取外周血2m1,待其凝固后,1 h内5 000r/min离心5 min,取上清液放入Eppendorf导管,置-70℃冰箱内保存待用。血清中sE-Cd浓度用酶联免疫吸附(ELISA)试验测定。其检测试剂药盒购于Sigma公司,酶标仪为美国Bio2Rad550。胃癌患者术前5d~7d测定其血清中sE-Cd,术后7d,14d 复查血常规正常后再次分别测定血清中sE-Cd 的浓度,同时测定血清中CEA和CA19-9的浓度。CEA IRMA药盒(Syntron公司,美国)CA19-9检测盒(迈新生物技术公司)。胃癌复发患者复查时抽血测定。1.3.统计学方法 统计软件采用SPSS 13.0,数值定量资料首先进行正态检验,正态分布数据以样本均值 标准差( )表示,χ2检验比较两组阳性率,定量资料的两组间比较采用成组设计t检验,检验水准α=0.05。2 结 果2.1 胃癌组和对照组sE-Cd ,CEA和CA19-9浓度比较:对照组血清中sE-Cd 平均浓度为(3.8±1.5)mg/L,胃癌组为(6.4±2.0)mg/L。以大于5.80 mg/L为阳性。胃癌组阳性数为 (83%),对照组为例(4%)。对照组与胃癌组血清中sE-CD浓度差异有统计学意义(t=5.554,P<0.001);胃癌患者CEA 以小于3.5ng/ml为正常,CA19-9以小于30U/ml为正常,见表1。表1 胃癌组和对照组sE-Cd ,CEA和CA19-9浓度比较( ±s)Tab1 Serum concentration sE-Cd,CEA and CA19-9 in three groups( ±s)group n sE-Cd(mg/L) CEA(ng/ml) CA19-9(U/ml) GC 20 3.8±1.5 1.6±1.7 20.4±10. 6 GGA 80 6.4±2.0 10.2±32 114.4±98.6 RGA 20 6.9±1.8 12.4±55.4 81.6±242.2注:GC为对照组,GGA为胃癌组,胃癌复发组。2.2 胃癌sE-Cd ,CEA及CA19-9水平与胃癌临床特点的关系:胃癌患者中肿瘤Ⅰ期为7.5%(n=6)Ⅱ期30.0% (n=23),Ⅲ期47.5%(n=38),Ⅳ期13.8% (11)例。Ⅰ期与Ⅱ期比较两者无差异(P>0.05),Ⅲ期与Ⅳ期相比无差异(P>0.05);Ⅰ期与Ⅱ期与Ⅲ期与Ⅳ期比较,两者差异有统计学意义(t=6.160,P<0.01),其sE-Cd,CEA及CA19-9水平见表2;肿瘤位于贲门(n=13),胃体(n=21),胃窦(n=46),其中sE-Cd表达阳性分别为9,16和40例。三者差异无统计学意义(P>0.05),见表2。表2 sE-Cd,CEA及CA19-9水平与胃癌病理特点的关系( ±s)Tab2 Relationship between Serum concentration sE-Cd,CEA and CA19-9 and patho-characteristic of GA ( ±s)patho-characteristic n sE-Cd(mg/L) CEA(ng/ml) CA19-9(U/ml) High/mid differentiation 52 5.8±1.8 6.8±16.6 29.3±51.0Low/ undifferentiation 38 6.2±1.6 4.9±11.2 101.9±194.6Ⅰstage 6 4.8±2.1 4.2±4.9 21.6±32.Ⅱstage 24 5.4±1.8 21.3±45.3 78.2±192.2Ⅲstage 38 6.5±1.7 4.4±6.7 196.3±174.5Ⅳstage 11 7.2±1.8 26.9±58.8 142.7±230.3 3.胃癌患者手术前后血清中sE-Cd, CEA和CA19-9浓度比较:胃癌手术后血清中sE-Cd浓度下降较为明显,胃癌患者术前sE-Cd平均浓度与术后平均浓度差异有统计学意义(P<0.01);术后7d和14d之间sE-Cd平均浓度差异无统计学意义(P<0.05);血清CEA, CA19-9浓度术后血清浓度也呈下降趋势,术前和术后7d相比,无统计学意义(P>0.05),而术前血清浓度和术后14d相比,差异具有统计学意义(P>0.05),见表3。表3手术前后胃癌患者sE-Cd CEA、及CA19-9水平比较( ±s) Tab3 Preoperative and postoperative serum concentration sE-Cd,CEAand CA19-9 ( ±s)Group sE-Cd(mg/L) CEA(ng/ml) CA19-9(U/ml) Preoperative 6.4±1.8 11.2±23.4 43.4±130.5Postoperative 7d 4.2±2.2* 9.6±10.2 39.8±82.0postoperative 14d 3.8±2.4** 2.1± 4.8 23±54.6* 与术前t=4.289 P<0.001,**术后7d与术后14d比,t=1.96, P>0.053 讨论随着对恶性肿瘤的浸润、转移的研究发现,其浸润转移关键步骤是瘤细胞脱离原发灶并再附着转移部位,E-Cd等钙黏附素主要介导正常和肿瘤组织中细胞间的黏附,目前对E-Cd表达的研究涉及多种人体肿瘤,已包括结直肠癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌等[3],E-Cd编码基因位于16q22.1。血清sE-Cd系细胞内E-Cd的降解物,是一种分子量为80kDa的多肽跨膜糖蛋白,存在于正常人的血循环中,文献报道其浓度为2.5-5.6mg/L之间,但在恶性肿瘤患者中的浓度明显升高,介于4.7-9.3mg/L之间[4]。1983年Damsky等研究人员在人乳腺癌细胞MCF-7无血清培养液中发现E-Cd,在临床检测结果表明较正常人水平升高,并提出这个指标可用于肿瘤患者愈后的观察指标,且推测该片段在血清中出现可能是因为肿瘤细胞存在蛋白分解作用的结果。血清癌胚抗原(CEA)是由肿瘤组织产生的肿瘤标志物,对消化道恶性肿瘤的诊断和预后具有较重要的临床价值。CEA作为肿瘤相关抗原,由于敏感性低,主要用于结直肠癌患者术后复发的监测和对治疗反应的观察。研究发现,胃癌患者CEA的含量不仅高于正常人,而且与胃癌的临床分期及肿瘤的转移有关[5]。糖类抗原19-9(CA19-9)是一种与Lewis血型物质有关的糖类抗原,在消化道肿瘤中以胰腺癌和胆管癌的敏感性较高,表达可在70%以上,但在其它肿瘤中其敏感性在20%~50%之间[6]。国外研究显示前列腺癌、肺癌以及胃癌患者血清中存在有较高水平的sE-Cd,术后血清sE-CD水平迅速下降。sE-Cd血清中的浓度也影响着结直肠癌的浸润深度和淋巴结转移[7],本组研究结果证实,胃癌患者在未接受任何治疗之前,其血清中sE-Cd明显升高,与正常对照组差异有统计学(P<0.01),同时,研究表明,血清中sE-CD的浓度与胃癌的浸润程度及肿瘤分期有明显的关系,Ⅲ期与Ⅳ期患者血清中sE-CD的浓度明显高于Ⅰ期与Ⅱ期患者(P<0.01),表明sE-CD浓度可间接提示肿瘤的侵润深浅成度和淋巴结转移的情况,反映出胃癌的发生与发展,但与胃癌发生的部位无明显相关关系。因此,血清sE-Cd的水平升高,对识别局部和区域淋巴结转移有一定的意义[9],对判断胃癌部位无参考意义。胃癌术后患者sE-Cd的浓度下降,与术前相比下降差异有统计学意义(P<0.01),术后复发的病例同样伴有sE-Cd升高,表明检测sE-Cd浓度对判定胃癌患者术后又无复发有一定的意义,我们在临床上有可和CEA,CA19-9一起作为判定胃癌术后复发的指标之一,起到早期发现胃癌术后复发的作用。Chan et al[10]研究发现胃癌患者血清sE-Cd浓度的对数均值显著高于对照组,认识到该指标的升高与胃癌的生长方式和远处转移密切相关,一般胃癌手术后肿瘤复发3~6月即可测到sE-Cd水平升高,而临床出现复发表现则为13个月。因此,sE-Cd的监测可及早发现肿瘤复发,为胃癌复发后的辅助化疗和综合治疗赢得时间。鉴于血清sE-Cd浓度与胃癌的侵袭性、肿瘤的分期和肿瘤的复发有一定的相关性,我们认为,术前全面分析胃镜,同时结合检测血清sE-Cd浓度,可能有助于评估胃癌的恶性演进状态,对胃癌患者的早期诊断、综合治疗和判定胃癌根治术后的预后具有一定的指导意义,特别是对术后早期复发的患者,结合肿瘤标志物的检测,可及早作出诊断使患者得到合理的治疗。但sE-Cd是否与胃癌特异性相关,以及sE-Cd能否成为特异性肿瘤标记物,尚需从E-Cd的分子生物学等多方面作深入的探讨。
我从事医生的职业已有30余年,经常思考一个问题那就是医德。 医德,一个医院里最常见的字眼,又是一个最沉重的话题,特别在今天处于的市场经济的时代。如何当好医生,做一个有道德的人,有益与病人的医务工作者,难,很难。 那么,怎样才能做好医生能?怎样才能做一个好医生呢?做一个让病人放心的医生呢?大家肯定会说服务,对的。一个好的医生要有好的服务意识,耐心,热心,爱心,细心,一个心也不能少。这是一个人的修养,是态度,不论做什么职业都要具备的,是做人的基础。我认为医德是技术,再好的服务也比不上你的技术。病人到医院就是要去除身上的病痛,获得健康,这才是根本,才是大德,没有技术一切都免谈。所以好的医生就是要苦练基本功,学好自己的专业知识。有了深厚知识和精湛的技术就有了做大德的基础。那么有了深厚知识和精湛的技术这个基础是否就有医德吗?非也,那么怎样才能算有医德呢?? 一个有医德的医生除了有服务意识,精湛的医术,我认为还要有最最重要的——规范。医生像汽车司机一样,也要遵守规则,没有规范,再好的技术,再好的服务都是你赚钱的工具。在市场经济的大潮中,你可以挣到你想要的一切,但你不是一个有道德的人,而是一个缺德的人。 因此,我想说规范是医德的根本。在目前的医疗水平下我们不可能治好所有的病人,但我们遵守规范,按指南办事,即使治不了病人的病,也不要给病人增加痛苦,给病人家庭增加负担。实事求是,客观办事,知之为知之,不知为不知,来不得半点的虚伪和骄傲,我们不能在市场经济中独善其身,也不要做违背良心的事。 自己的一点看法,望大家共勉。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,我国胃癌死亡数占全部恶性肿瘤的24%。早期胃癌根治术后5年生存率为90%,但胃癌早期缺乏特异征象。[1]我国住院胃癌患者中, Ⅲ、Ⅳ期占50%-60%, 由于肿瘤生物学特征,进展期胃癌即便行扩大切除和淋巴结清扫手术,术后局部复发及远处转移的发生率较高, 5年生存率一般为30%-50%, 治疗效果差。[2] 于是国内外学者普遍认为提高胃癌的手术切除率、寻求更有效的手术治疗以外的其他治疗手段是胃癌治疗手段研究的发展方向. 现今, 胃癌的主要临床治疗手段是以手术为主的综合治疗, 即手术切除辅以化疗、放疗、免疫治疗等其他治疗.近年来, 在临床开展的术前辅助化疗, 即新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy)治疗效果较满意, 日益引起重视. 本文将对近年来关于胃癌新辅助化疗的研究进展作一简要综述。[3]1.胃癌新辅助化疗的概念优势及适用原则1.1 新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)又称术前化疗,是指肿瘤患者确诊后,在术前行两个疗程的正规化疗,休息一到两周后行手术治疗,该种化疗方案称为新辅助化疗。1982 年Frei[4]首先提出了新辅助治疗的概念,现已有20 多年历史。是在治疗头颈、乳腺、膀胱及前列腺等部位实体肿瘤取得成功的基础上开展起来的. 目前研究逐步证明胃癌新辅助化疗可使肿瘤缩小、临床分期降低、肿瘤与组织反应性水肿减轻等, 从而提高胃癌患者的根治性切除率、减少术后复发转移率、提高生存率.其特点是,给药途径除静脉外,更倡导靶向给药,如选择性区域性动脉插管化疗或局部灌注化疗等。在肿瘤周围血管、淋巴管未受到手术破坏之前,经动脉插管至肿瘤部位注入抗癌药物能提高化疗药物在肿瘤组织内的药物浓度,起到高剂量杀伤大量敏感的肿瘤细胞的效果。[5]1.2 新辅助化疗的优势①杀灭癌细胞,缩小肿瘤,降低临床分期( downstaging) ,增加手术切除的机会; ②杀灭手术区域以的亚临床转移灶,预防手术源性肿瘤播散; ③获得肿瘤的体内药敏资料,为术后选择辅助化疗方案提供依据; ④对肿瘤迅速进展者免于不必要的手术; ⑤肿瘤对化疗的反应可作为判断患者预后的指标之一。[6]1.3 新辅助化疗的适用原则①不要一味追求化疗的有效而延误手术切除的时机.手术切除仍然是最好的手段;②胃癌化疗药物是个动态选择的过程,目前没有金标准而言。出现远处脏器转移和腹腔广泛转移的患者,即便肿瘤缩小也不宜作为手术的充分条件,需要个体化判断.而病变较早的患者则容易因为化疗无效而失去最好的手术机会。[7]③早、中期胃癌行新辅助化疗的意义不大,术前分期为Ⅲ/Ⅳ期的胃癌患者,腹腔广泛播散和肿瘤远处转移者不应纳入新辅助化疗的范畴内。经病理证实的进展期(Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣM0‘、TNM分期,UICC,1997)的胃癌病人,有客观可测量的病灶便于评价效果,患者的其他脏器功能可以耐受化疗,并且要获得患者的知情同意。④新辅助化疗多选用联合化疗方案:一般进行1~3个疗程,以6~8周为一个周期。给药途径以静脉或口服为主,亦有采用介入治疗,即术前经皮选择性或超选择性动脉内插管将化疗药物直接注入肿瘤血管床,大大增加了肿瘤区域的化疗药物浓度,而减轻了毒副反应,初步研究显示,疗效优于静脉全身化疗。[8]2.近年进展期胃癌新辅助化疗的临床疗效目前, 新辅助化疗方案基本上是按胃癌根治术后辅助治疗进行.意大利学者D,Ugo等[9]报道30例胃癌患者实施新辅助化疗后的3年随访结果,13例达到降期,80%根治性切除,切除组3年生存率达到70.8%,全组位56.7%,但文中未提及具体化疗方案。另有报道将68例胃癌患者随机分为两组,36例接受白介素(IL-2)治疗,32例对照组,结果发现,接受IL-2治疗者外周血和肿瘤组织中免疫细胞增加,但对患者生存并无影响。[10]美国斯隆凯琳纪念医院[11]对38例胃癌患者术前采用5-FU联合DDP并术后腹腔灌注化疗,术前5-FU联合DDP治疗2个周期后接受胃癌根治术(D2淋巴结清扫),术后腹腔灌注化疗5-FU脱氧核苷并LV。该方案耐受性良好,R0切除率为84%。,中位随访43个月,15例患者仍然存活,病理反应良好者预后较好(P=0.053)。在2007年的ASCO会议上,Boige等报告了法国28个中心入选224例胃癌随机对照临床研究的初步结果,治疗组术前以FP方案(5-FU、顺铂)进行化疗,单纯手术组作为对照,结果提示以FP方案行新辅助化疗也能够提高胃癌的生存率,5年生存率分别为38%和24%。[12]2008版NCCN胃癌临床实践指南指出, 根据MAGIC和V325(一项随机性多中心Ⅲ期临床研究)研究结果, ECF(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)及其改良(奥沙利铂、卡培他滨)方案DCF(多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶)方案被列为Ⅰ类证据的化疗方案。MAGIC研究纳入500例胃癌患者,,随机分为围手术期化疗组和单纯手术组。化疗组术前和术后均接受ECF方案化疗3周期,结果发现围手术期化疗可使患者5年总生存率从23%提高到36%。该研究结果导致2007年NCCN指南推荐胃癌新辅助化疗作为1级证据,但其后来也受到不少批评,包括胃癌手术不够规范、术前分期不够准确、化疗毒性反应较重。还有专家认为,MAGIC研究中的ECF化疗方案是80年代开始的胃癌化疗方案,目前已有新替代药物,如奥沙利铂替代DDP、卡陪他滨替代5-FU,且新一代药物已经显示出很好的疗效。[13]更有学者对胃癌新辅助化疗的效果表示怀疑。一项来自荷兰的随机对照研究显示.以往公认有效的FAMTX方案(5-Fu+多柔比星+甲氨蝶呤)用于可切除的胃癌的术前化疗并不能降低临床分期和提高RfI切除率,在83个月的中随访期内.术前化疗组和单纯手术组中位存活期分别为18和30个月(R=0.17),未能显示患者可从术前化疗中获益。[14]由贺岭风等[15]过对全世界中英文相关随机对照试验研究的结果进行Meta分析,以对胃癌新辅助化疗的疗效进行评价,共5个随机对照试验838例患者纳入研究,其中2个随机对照研究来自日本,另3个分别来自荷兰、英国和中国;包括新辅助化疗组373例患者,手术组465例患者。5个研究均报道采用了随机方法,David使用了盲法,Yutaka对分配隐藏方案进行了描述。Meta分析结果显示新辅助化疗组与单纯手术组的手术切除率、治愈率、1年生存率和5年生存率差异均无统计学意义,其OR值和95%CI分别为1.09(0.67,1.77)、1.25(0.85,1.84)、1.61(0.90,2.90)、1.13(0.83,1.53)进展期胃癌新辅助化疗的疗效并不优于单纯手术,在没有取得新辅助化疗治疗胃癌有效的临床证据之前,不宜将此治疗方法作为胃癌的临床常规治疗。3.进展期胃癌新辅助化疗存在的问题胃癌的新辅助化疗虽已在临床上取得一定成效.但仍存一些问题。3.1 合理的治疗必须依赖准确的术前分期诊断,显然,治疗前的分期诊断对于临床实施新辅助化疗非常重要。新辅助化疗是对患者进行治疗的起点,治疗前对胃癌的临床诊断就成为评估疗效乃至预后的重要依据。经过新辅助化疗“破坏”后,治疗有效的病例出现不同程度的病情缓解,癌组织部分或完全坏死,术后的病理分期无法反映患者治疗前真实的“荷癌”情况,临床上失去了评价胃癌真实进展程度的“金标准”。化疗效果越显著,这种情况就越明显。术后是否需要辅助化疗、对预后的评估等只能以接受化疗前的临床分期为准。而目前的许多临床试验只阐述所选择病例的临床分期的具体方法。对于胃癌,超声内镜等方法对浸润深度进行诊断基本上能满足临床需要,较为困惑的是淋巴结转移程度的诊断。目前术前很难观察到所有转移的淋巴结,有些部位的淋巴结在CT上根本无法显现。[16]3.2 对于术前辅助化疗药物和方案的优化选择、化疗时机。目前尚未能达成共识。有研究通过动态观察术前新辅助化疗期间肿瘤代谢方面的变化,发现化疗后35 d是肿瘤对药物治疗反应最好的时间点,且这时病人的机体状态也未受到太大影响.应是手术最佳时机.但尚需进行长期随访,观察对病人术后长期生存的影[17]3.3 与化疗本身有关的并发症,如化疗药物引起骨髓抑制造成的白细胞和血小板减少.[18]化疗造成的患者全身情况的恶化或感染性并发症[19]。对手术和术后恢复难度增加。此外,部分患者行新辅助化疗后病情非但不能缓解.反而有所进展,从而失去对局部病灶的控制,延误必要治疗如手术、放疗的时机[20]。手术时机的选择亦是新辅助化疗的要点,停止化疗至手术的时间间隔不宜过长。如患者一般情况允许,以3周左右为佳固[21]。化疗产生效果导致肿瘤退缩可能使切除范围变得难以确定;化疗所导致的瘢痕和纤维组织也可能会增加手术难度,化疗所致的血供减少可影响手术切口的愈合[22]。4.进展期胃癌新辅助化疗的研究趋势4.1 治疗领域扩大化。胃癌新辅助化疗适应证渐宽,从初始时将不可切除之胃癌使其可切除者,而今已延及晚期转移性胃癌,包括肝转移和腹膜转移者,此又得益于目前化疗药物较高的有效率和良好的耐受性之故。围手术期化疗的价值业已得到学界的认可,源于Cunningham牵头的MAGIC研究。该研究[23]随机入组503例可切除的胃、胃食管结合部和食管下段腺癌,单纯手术组250例,围手术期治疗组253例,所用化疗方案为ECF案(表阿霉素 50mg/m2 d1,顺铂 60mg/m2 d1,氟尿嘧啶 200mg/m2 d1-21,每21天重复,共三个周期),主要研究终点为总生存率。结果表明两组术后并发症发生率无显著差异,围手术期化疗可显著提高患者无病生存率(HR=0.66)和总生存率(HR=0.75)五年生存率分别为36%和23%。4.2 模式多样化胃癌围手术期治疗模式目前呈多样化态势,静脉化疗、放化疗结合以及局部动脉灌注化疗等,尤以前两者应用最为广泛。静脉化疗典范当推MAGIC研究,而放化疗结合者的代表则为RTOG9904研究。[24]案为氟尿嘧啶、亚叶酸钙和顺铂两周期后同步放化疗(氟尿嘧啶持续滴注并紫杉醇每周输注),结果发现49例患者中病理学完全缓解率甚高,达26%,获得病理缓解的患者1年生存率有改善(82%比69%)。 4.3 预测个体化,肿瘤的个体化治疗一直是重要的研究方向,胃癌围手术期治疗同样面临着疗效预测的问题,直接影响着治疗的决策。文献报告围手术期治疗显效者预后多较好。Mansour等对168例接受新辅助化疗和R0切除的胃癌患者进行分析,范围组织学有坏死变性或纤维化炎症改变的范围达50%以上者3年疾病特异性生存率(DSS)达到69%,淋巴结转移、pT3及以上、高组织学分级、脉管神经侵犯和组织学改变<50%者预后差,多因素分析显示治疗后的淋巴结转移状态和脉管神经侵犯均为独立预后因素。【25】研究也发现神经侵犯显著影响患者生存(5%比65%,p<0.05)[26] 。
贺岁大片《非诚勿扰2》中李香山(孙红雷饰)脚部一颗黑痣的悲剧,使剧情达到高潮,观众在欣赏大片的同时,受到了一般科普达不到的教育效果,使带有黑痣的影迷吃惊不少,一时间大大小小的医院突然迎来一股“点痣潮”,的确黑色素瘤是“这个病全世界都拿它没辙”。要记住在人生告别会上主人翁的忠告:“以后有黑痣赶紧点了,不要以为那代表着好运和性感。”是的,有病早防,未雨绸缪。但君不知有一种黑色素瘤是看不见,甚至摸不到,他就是藏在肛管直肠里的恶性黑色素瘤。1857年 Moore首先发现并报道了肛管直肠恶性黑色素瘤,比较少见,且预后极差。肛管直肠恶性黑色素瘤仅次于皮肤、眼睛为第3好发部位,约有70~90%在发生在肛管齿线以下或肛缘、由鳞状上皮覆盖的部位。此处聚集着大量的黑色素细胞。黑色素细胞或其母细胞源于外胚层神经嵴细胞,在胚胎发育过程中迁移到皮肤、眼粘膜表面和神经系统等部位。多种因素如内分泌代谢失调,化学性刺激,或高能辐射损伤等可使黑色素细胞恶变。一些研究认为肛管恶性黑色素瘤可能是原发的,从胚胎发育来看,起源于内胚层的小肠、结直肠粘膜是不可能出现这种病变的,多数肿瘤可以产生黑色素,少数可没有黑色素,只有20%的病例存在明显的黑色素。黑色素瘤较易出现转移,主要转移方式为血行转移,发生较早,主要转移至肝、肺、脑、骨等处;其次淋巴转移,早期发生腹股沟淋巴结、闭孔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结等处;再次为直接浸润,肿瘤侵及盆腔组织,一般不常侵及子宫、膀胱等邻近器官。临床分期:一期癌肿为局限性,无局部浸润;二期癌肿有局部浸润,但无远处转移;三期癌肿有远处转移。 黑色素瘤临床表现常见为: 1) 肛门有暗红色肿块脱出,类似血栓痔嵌顿;2)大便带血, 因肿瘤受粪便磨擦或外伤所致类似痔疮出血。一般多为新鲜血,有时也为粘液血便或暗褐色溢液,伴有恶臭味;3)直肠肛管刺激症状,有类似痔疮发作、里急后重,有时排便习惯改变、常有排便不尽感,有时出现腹泻、便秘交替;4)肛门疼痛,多系肿瘤已侵犯肛门括约肌; 5)局部可见突起肿块,蒂短而宽,或结节状,有时呈菜花状,大部呈紫黑色或褐色。 由于本病部位隐匿吗,又因缺乏特殊的症状,很容易漏诊、误诊,初诊确诊率很低,文献报道误诊率达87%。常误诊为脱垂性痔、血栓外痔、肛管息肉出血坏死,结肠炎或直肠腺癌。尤其是无色素恶性黑色素瘤,因为较为罕见,其误诊的可能性更大。因此提醒广大读者,一旦出现上述症状,千万不要大意,不要到非专业的诊所满足于脱垂性痔、血栓外痔、肛管息肉出血坏死,结肠炎等诊断,一定到正规的医院,让专业的医生诊治,得到康复。